Уход за культей в послеоперационный период
1 . Наблюдение за послеоперационным швом в стационаре осуществляют врач и медсестра. В дальнейшем необходимо соблюдать все их предписания.
Особенно важным это представляется для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как у них повышен риск развития вторичных осложнений.
После ампутации кожа культи очень чувствительна. Сначала при помощи теплых рук, а позднее — варежки из махрового полотенца, мягкой щетки или массажного мячика необходимо уменьшать повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя ими культю.
Направление массажных движений двумя руками осуществляется всегда от конца культи к ее основанию, точнее, к паховой складке. Движения должны быть медленными, но ритмичными. Такой массаж нужно проводить в течение 5–8 минут по несколько раз в день. Кроме того, он поможет уменьшить постоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.
Правильный массаж уменьшит боли в культе, в том числе фантомные. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть чересчур интенсивным, потому что излишнее воздействие на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный полезному эффект.
Массажные процедуры не должны причинять боль или оставлять синяки!
Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется мыть ее детским рН-нейтральным мылом и насухо вытирать мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетать с контрастным душем для культи. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.
Необходимо регулярно осматривать кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи, и, в случае их появления, незамедлительно сообщать об этом своему лечащему врачу.
Для осмотра культи удобно, например, пользоваться небольшим ручным зеркальцем.
В большинстве случаев неосложненного постоперационного периода рана после ампутации заживает в течение трех–четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом. Нужно позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не спаивался с подлежащими тканями. Для этого, во время массажа культи или при нанесении крема, аккуратно и осторожно выполняют специальные массажные движения, но только спустя неделю после того, как с области рубца отпали все корочки и в окружающих тканях нет никаких признаков воспаления.
2. Массаж
Начинаем массаж с поглаживания. Сначала — это легкие поверхностные прикосновения (6–8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6–8 движений).
Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием.
Далее — разнонаправленное сдвигание мягких тканей области рубца. Прием выполняется медленно, аккуратно и безболезненно.
Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.
Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента.
Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.
Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока.
Далее подушечками пальцев выполняем спиралевидные растирания вдоль мышц. Движения медленные и с равномерным давлением на ткани.
3. Противоотечная терапия
Важной проблемой, которую необходимо решать своевременно, является отек, возникающий после операции как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При неосложненном течении послеоперационного периода основной отек спадает через три–четыре недели.
Однако, следует помнить, что культя будет терять в объеме еще в течение года–двух.
Для уменьшения отека после операции важно применять лечение положением — несколько раз в день на 20–30 минут укладывать культю в несколько возвышенное положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом же положении время от времени необходимо напрягать мышцы культи на 3–5 секунд через паузы — для еще большего улучшения оттока крови и лимфы.
Также для снижения отека применяется лимфодренажный массаж или его элементы. Курс процедур лимфодренажного массажа культи может продолжаться до полного исчезновения отека. Параллельно, при необходимости, могут массироваться и другие группы мышц: спины, поясницы, ягодиц, плечевого пояса.
Лечение положением необходимо сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах (см. ниже).
Уменьшают отек и с помощью компрессионной терапии, которая способствует улучшению кровообращения в культе; у многих пациентов она снижает фантомную боль и, в целом, ускоряет заживление тканей. С этой целью рекомендуются: использование компрессионного трикотажа, бинтование эластичным бинтом.
Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако,
на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.
Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20–30 минут.
Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов.
Техника эластичного бинтования
Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.
Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.
4. Профилактика контрактур
Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться. Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (т. е. состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.
Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20–40 минут, следя за правильным положением культи.
Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.
Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.
Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.
Профилактика и разработка контрактуры в тазобедренном суставе
При ампутационной культе бедра для пользования протезом необходимо, чтобы культя хорошо отводилась назад, давая возможность заднего толчка и шага сохранившейся конечности. Если усилием мышц культя устанавливается по вертикальной линии, или «смотрит вперед» — протезирование малоуспешно. (рис. 1).
Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.
Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.
Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер – вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 2).
Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 3).
В таком положении необходимо находиться до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок снять и в течение 20 минут заниматься общефизическими упражнениями – интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении на животе, под конец культи необходимо положить толстую мягкую подкладку (несколько раз свернутое одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации тот же мешок с песком. И опять производить растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка (отягощения), а от систематичности и длительности разработки (рис. 4).
Профилактика и разработка контрактуры в коленном суставе
В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.
Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.
Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра. Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.
Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз – отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.1)
Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.2
Следующая позиция – сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.3)
Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями – интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.
При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 4, 5, 6.
Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 – 8)кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.
5. Фантомные боли
Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач (!). Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое.
К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.
Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.
Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.
6. Формирование культи
В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.
Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.